Dr Luc Bottero - annecy

  • chirurgie esthétique des seins

    chirurgie esthétique des seins

    Augmentation mammaire par implants

Implants mammaires

Complications chirurgicales

1 - Complications non spécifiques à la chirurgie des seins

Il s’agit de complications pouvant arriver lors de toute intervention chirurgicale.

Hématome

Il s’agit de l’accumulation de sang dans la loge, autour de l’implant, survenant généralement dans les heures suivant l’intervention. S’il est important, l’hématome doit être évacué au bloc opératoire, ce qui suppose une ré-intervention ; un hématome traité ne laisse généralement pas de séquelles. Les hématomes de faible importance  se résorbent spontanément, mais on sait qu’ils peuvent favoriser la survenue de coques. La pose des implants par voie sous-mammaire permet de diminuer le risque d'hématome car elle permet un meilleur contrôle du saignement pendant l'intervention.

Sérome

Il s’agit de l’accumulation de lymphe autour de l’implant, se traduisant par une augmentation temporaire du volume du sein, et se résorbant le plus souvent spontanément.

Infection

Toute intervention chirurgicale peut être compliquée d’une infection, même si toutes les mesures de prévention ont été prises. Les infections sur implants mammaires sont relativement rares, en comparaison à d’autres interventions chirurgicales. Mais cette complication nécessite le retrait temporaire de l’implant, ce qui est difficile à supporter psychologiquement. L’infection peut survenir dans les jours suivant l’intervention, mais aussi très longtemps après. Elle est généralement limitée au sein et son traitement par antibiotique est aisé à partir du moment où l’implant a été retiré. De très rares cas d’infections généralisées ont cependant été décrits.

La prévention des infections repose sur un protocole précis incluant des douches préopératoires avec antiseptique, l'application d'un antibiotique autour des implants et la perfusion d’un antibiotique pendant l’intervention.

Nécrose cutanée

Elle est rarissime, et correspond à un manque d’oxygénation de la peau lorsqu’elle est mise sous tension excessive. Elle est plus fréquente chez les fumeuses.

Anomalie de la cicatrisation

La qualité de la cicatrisation est un phénomène très aléatoire et très variable d’une personne à l’autre. On ne peut jamais être certain à l’avance qu’une cicatrice sera discrète. Elle peut être trop large, trop épaisse, trop rouge, rétractée et adhérente en profondeur, pas assez ou trop pigmentée. A l’extrême, une cicatrice chéloïde peut se développer, il s’agit d’une cicatrice anormalement rouge et épaisse et qui n’a aucune tendance à l’amélioration spontanée ; elle est rare sur les peaux blanches, fréquente sur les peaux pigmentées.

Dans tous les cas, l’évolution d’une cicatrice normale demande environ une année ; rouge et épaisse pendant quelques mois, elle s’aplatit et blanchit progressivement ensuite. 

Le risque de mauvaise cicatrisation doit être pris en compte dans le choix de la voie d'abord, c'est à dire dans le choix de l'endroit où se situera la cicatrice. Une cicatrice de bonne qualité n'est jamais vraiment gênante, quelque soit sa localisation ; mais il est souhaitable de placer la cicatrice là où elle sera la moins gênante en cas de mauvaise cicatrisation.

2 - Complications spécifiques à la chirurgie des seins

Modification de la sensibilité de la poitrine au toucher

La sensibilité de la peau, en particulier autour de la cicatrice, est habituellement diminuée après l’intervention. Au niveau de l’aréole et du mamelon, quelle que soit la voie d'abord, il existe parfois au contraire une exacerbation de la sensibilité.

Ces anomalies sont fréquentes et diminuent généralement progressivement, le plus souvent sur 2 à 3 mois. Parfois la récupération peut être plus longue et prendre 1 à 2 ans. Il arrive dans de rares cas qu’une perte de sensibilité sur une partie du sein soit définitive.

Ecoulement ou épanchement de lait

Liée à une stimulation hormonale, cette complication est rare et spontanément réversible.

Pneumothorax

Il s’agit d’une ouverture de la plèvre lors de la création de la loge ; complication rarissime et qui peut bénéficier d’un traitement spécifique.

3 - Complications spécifiques aux implants mammaires

Coque péri-prothétique

Lorsque l’on introduit un corps étranger dans l’organisme, ce dernier fabrique un enveloppe fibreuse qui entoure le corps étranger comme pour le séparer du reste du corps ; cette réaction est normale et sans conséquence, et se produit toujours lors de la mise en place d’implants mammaires.  L’enveloppe fibreuse qui se constitue autour d’un implant est appelée “capsule péri-prothétique”.

Cette capsule est normalement fine et souple et n’est absolument pas perceptible au toucher.

Dans certains cas où les implants ne sont pas tolérés par l’organisme, le phénomène de fabrication de la capsule s’emballe, aboutissant à une capsule anormalement épaisse et qui a tendance à se resserrer autour de l’implant, pouvant limiter ses mouvements, le déplacer ou le déformer. Cette capsule trop épaisse est appelée "coque".

En pratique, la formation d’une coque donne des seins anormalement fermes et figés. Lorsque la réaction est importante, les seins peuvent se déformer, devenant souvent trop ronds, se déplacer, et devenir douloureux.

La survenue des coques est imprévisible ; elles sont parfois secondaires à la survenue d’un hématome ou d’une infection à bas bruit, mais le plus souvent aucune cause particulière n’est identifiée. Elles sont moins fréquentes lorsque les implants sont en situation rétro-pectorale (implantation rétro-pectorale classique ou dual plane).

Les coques modérées, où les seins deviennent simplement un peu trop fermes, peuvent être tolérées. Dans les cas importants, une ré-intervention s’impose, pour inciser la coque ou la retirer, et changer parfois les implants. Si les implants étaient en situation pré-pectorale, on peut aussi parfois changer la loge des implants et les mettre en situation rétro-pectorale.

La fréquence des coques a considérablement diminué depuis quelques années, grâce à des améliorations dans les techniques chirurgicales et la fabrication des implants. Elle peut être estimée à environ 10 %, dont environ un quart de cas sévères obligeant à une ré-intervention.

Rupture de l'implant

La rupture de l’implant est un phénomène inéluctable, par simple usure de l’enveloppe. Celle-ci peut se faire sous la forme de petites perforations ou d’ouvertures massives.

Le moment de survenue de la rupture est extrêmement variable d’une personne à l’autre et n’est donc absolument pas prévisible ; il dépend de facteurs multiples, tels que l'activité physique pratiquée, la forme de la cage thoracique, la tolérance des implants par l'organisme, le positionnement devant ou derrière les muscles pectoraux. La durée de vie des implants est le plus souvent de 10 à 15 ans, mais des ruptures plus précoces sont possibles, de même que des durées de vie parfois beaucoup plus longues. Aucune durée de vie des implants ne peut être garantie.

Lorsque les implants sont remplis de sérum physiologique, celui-ci est absorbé par l’organisme en cas de rupture, et naturellement éliminé, sans aucune conséquence néfaste ; mais le dégonflement de l’implant est parfois brutal et gênant, devant conduire à son remplacement rapide.

Lorsque l’implant est rempli de gel de silicone, le volume du sein après rupture ne change pas car le gel reste présent autour de l’implant. Les gels de silicone actuellement utilisés dans les implants mammaires sont en effet dits "cohésifs", c'est à dire qu'ils sont suffisamment compatcs pour ne pas se répendre facilement dans les tissus. Le gel reste donc dans un premier temps dans l'enveloppe de l'implant, puis en sort peu à peu mais reste ensuite contenu dans la capsule qui s'est fabriquée autour de l'implant. Le plus souvent cela n'a aucune répercussion sur le sein et la rupture passe inaperçue, mais la lenteur du phénomène laisse le temps de pouvoir diagnostiquer la rupture et de changer les implants sans conséquence néfaste ; cela suppose par contre qu'une surveillance attentive et régulière des seins aie été réalisée. Dans certains cas, même si le gel ne se répend pas, la rupture provoque rapidement une inflammation dans le sein, qui se traduit par un épanchement autour de l'implant et donc un gonflement ; le diagnostic est alors aisé et rapide. Dans d'autres cas cas la rupture provoque peu à peu l'apparition d'une coque, qui permet alors également de faire le diagnostic.

En cas de rupture non diagnostiquée, ce qui suppose une absence de surveillance, le gel de silicone peut peu à peu diffuser dans la glande mammaire ou dans les ganglions lymphatiques avoisinnants, et être à l’origine dans certains cas de réactions inflammatoires importantes. 

La surveillance régulière des patientes porteuses d'implants mammaires remplis de gel de silicone est donc fondamentale. Cette surveillance est relativement simple à réalisée, et doit être d'autant plus fréquente que les implants sont anciens. Dans les premières années elle est réalisée par une simple palpation des seins, mais à partir de la dixième année, des échographies doivent être réalisées régulièrement.

Il est possible de changer les implants préventivement, c'est à dire avant toute rupture, ou de les conserver jusqu'à la survenue d'une rupture. Le changement préventif, généralement réalisé entre 10 et 15 ans après la pose des implants, permet de planifier l'intervention, c'est à dire de ne pas avoir à organiser le changement des implants dans la précipitation ; par ailleurs l'intervention est souvent plus simple à réaliser. Attendre la rupture d'un des implants pour les changer permet dans certains cas de gagner un certain nombre d'années, si la durée de vie des implants est supérieure à la moyenne ; l'intérêt est donc principalement économique. Il est par contre souhaitable lorsque la rupture est diagnostiquée, de ne pas trop attendre, et l'intervention est parfois plus complexe qu'en l'absence de rupture ; cependant cette façon de faire n'est pas dangereuse tant qu'une surveillance régulière est réalisée. Dans la pratique du Dr Bottero, le choix de l'attitude à adopter vis à vis du changement des implants est laissé à l'appréciation de la patiente. 

Malposition d'implant

Un implant peut ne pas être positionné correctement, soit parce que son positionnement ou l’appréciation de sa position a été difficile au moment de l’intervention, soit parce qu’il s’est déplacé secondairement. Un déplacement secondaire est possible dans les heures qui suivent l’intervention ou à beaucoup plus long terme.

Dans tous les cas, si cette malposition est mal vécue par la patiente, un re-positionnement est généralement possible, mais suppose une nouvelle intervention.

Rotation des implants anatomiques

La rotation est une complication spécifique aux implants anatomiques, qui sont en forme de goutte d’eau et ont donc un sens ; la partie la plus épaisse de l’implant doit être située dans la partie inférieure des seins. En cas de rotation de l’implant, la forme du sein peut changer. Les rotations sont plus fréquentes en cas d'activités physiques importantes, lorsque les seins sont très distendus (seins tombants) et lorsque la cage thoracique n’a pas une surface régulière ; souvent cependant aucune cause particulière n'est retrouvée. Elles surviennent le plus souvent dans les semaines suivant l’intervention, mais parfois plusieurs mois ou années après. Cette complication est fréquente, de l'ordre de 10 à 20 % des cas. Si la rotation est importante, une nouvelle intervention est nécessaire ; la solution la plus souvent adoptée est alors le remplacement par des implants ronds.

Sérome tardif

Un épanchement de liquide autour d'un implant, signe d'une inflammation, peut se produire même plusieurs années après l'intervention. Cela se traduit par une augmentation de volume du sein, parfois assez rapide. Le plus souvent  l'épanchement disparait spontanément après quelques semaines, sans conséquences. En cas de persistence ou de récidive, une analyse du liquide doit être réalisée, voir une exploration chirurgicale, pour éliminer la survenue d'un lymphome.

Lymphome anaplasique à grandes cellules

Une tumeur maligne peut se développer au sein de la capsule des implants dans de très rares cas : le lymphome anaplasique à grandes cellules. Le développement de cette tumeur se traduit le plus souvent par l'apparition d'un épanchement liquidien dans la loge de l'implant. Cette complication peut survenir principalement lorsque des implants à enveloppe très texturée ont été utilisés (implants macro-texturés) ; il s'agit de certains implants ronds, et de tous les implants anatomiques. Même si cette complication est exceptionnelle à l'heure actuelle, le Dr Bottero considère que ces implants ne doivent être utilisés que lorsqu'ils sont susceptibles d'apporter, sur le plan morphologique, un intérêt net par rapport aux autres implants.